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家庭参与式早产儿预出院病房的建立及效果评价

分类:(二) 发表时间:2019-08-09

WHO 2012年统计数据[1]显示, 全球每年出生1 500多万例早产儿, 占新生儿总数的11.1%, 其中我国早产儿例数位居全世界第二。由于早产儿生理功能尚未发育完善, 常在出生后入住新生儿重症监
 
WHO 2012年统计数据[1]显示, 全球每年出生1 500多万例早产儿, 占新生儿总数的11.1%, 其中我国早产儿例数位居全世界第二。由于早产儿生理功能尚未发育完善, 常在出生后入住新生儿重症监护室 (neonatal intensive care unit, NICU) 进行集中监护。目前国内NICU的封闭式管理模式限制了早期亲子关系的建立, 延误了父母适应照顾角色及掌握照顾技能的最佳契机, 导致早产儿父母出院后缺乏有效的知识储备、照护技能及心理准备, 常伴随焦虑、无助等负性情绪。国内常规的社区母婴保健服务尚不能满足早产儿父母的需求, 早产儿出院后开展家庭照顾存在困难[2-4]。随着新生儿学科的发展, 如何尽量缩短照顾者培训周期, 实现早产儿从医院到家庭照护的无缝衔接, 是新生儿医疗保健人员持续关注的问题。家庭参与式照护 (family integrated care, FIC) 是在以家庭为中心和发展性照顾模式基础上延伸出的一种护理模式, 强调父母是早产儿照护的核心力量, 医护人员只是承担指导者的角色[5], 在专科护士对父母进行教育和指导的前提下, 允许父母进入NICU参与早产儿住院期间非医学性常规生活护理。FIC模式于2011年在加拿大率先开展, 被证实可以有效缓解照顾者的焦虑情绪, 促进早产儿生长发育[6]。国内相关护理研究仅见于小部分地区[7]。在国内现行的医疗体制下, 较难彻底实现开放性NICU。因此, 本研究基于FIC模式的理念, 对NICU现行的模式进行改革, 设立了早产儿预出院病房, 进行了为期两年多的临床实践, 取得了较好的效果, 现报告如下。
 
1 对象与方法
 
1.1 研究对象
 
 
选取2016年1月—2018年1月在北京市某三级甲等医院NICU入住的早产儿的家庭作为研究对象。由主管医生根据早产儿病情判断其是否适合转入早产儿预出院病房, 判断依据包括:早产儿体重>1 800 g;严重器官功能疾病 (如严重呼吸窘迫, 心功能不全等) 已得到有效治疗;各项生命体征平稳>24 h等。排除在预出院病房突发病情变化需要转回NICU的早产儿。实验组早产儿家庭准入标准为:由早产儿和其父母组成的核心家庭;父母是早产儿的主要照顾者;照顾者每天在NICU陪伴早产儿的时间>8 h。排除照顾者有精神疾病, 存在语言沟通障碍的家庭。实验组早产儿照顾者均为母亲, 对照组遵循1∶1匹配原则, 选择同期在NICU住院的早产儿及其母亲, 在疾病特征、人口社会学特征、责任护士资质等方面与实验组家庭匹配。研究对象均知情同意, 自愿参加本研究。
 
1.2 干预方法
 
1.2.1 实验组干预方法
 
1.2.1. 1 团队建设与职责
 
 
早产儿预出院病房的实施需要多学科团队的参与。团队成员共5名, 包括新生儿科医生1名, 负责新生儿的日常诊疗;NICU专科护士2名, 职称均为护师, 已取得ICU专科护士资格, 在NICU工作年限>10年, 承担护理组长角色, 进行日常无差错事故及投诉事件的记录, 且具有较强沟通能力, 负责新生儿日常护理工作;药剂师1名, 负责新生儿各种药物的选择、配伍、剂量调整等;营养师1名, 负责新生儿营养评估、监测等。团队每日进行2次联合查房, 及时沟通反馈。
 
1.2.1. 2 早产儿预出院病房硬件设施配备及环境要求
 
 
根据FIC的理念, 照顾者每天需要陪伴早产儿至少8 h。因此预出院病房的设置与环境要求对于保障项目的顺利实施至关重要。在NICU设立2间独立病房, 分别提供婴儿床1张, 成人病床1张, 及新生儿监护与抢救设施, 以防早产儿病情变化, 另设可移动护理车、母乳喂养模型、体格和神经测量工具等设施, 便于护士实施健康教育。病室每日上午下午各开窗通风1次, 每次20~30 min。温度维持在24~28℃, 湿度维持在60%~65%。通风期间护士指导早产儿母亲给早产儿保暖。病房内环境每日2次由专人按照NICU标准使用500 mg/L含氯消毒液进行常规环境物表的清洁消毒。
 
1.2.1. 3 早产儿预出院病房的实践与管理
 
 
(1) 团队成员培训在家庭参与式照护中, 培训医护人员与培训早产儿父母同样重要[5]。由研究者首先对预出院病房的团队成员进行30 min的培训, 内容包括家庭参与式照护的内涵及主要思想, 明确在实施家庭参与式照顾中, 专业人员的角色从传统照护者转变为照顾者的指导者, 与照顾者建立合作关系。此外, 对团队中的2名护士进行关于有效支持早产儿照顾者的心理方法及相关内容的培训。
 
 
(2) 指导早产儿照顾者参与早产儿照护在家庭参与式照护中, 照顾者主要参与早产儿住院期间的非医学性常规生活护理, 观察并完整记录早产儿的恢复过程, 可参与医疗与护理查房, 但并不参与技术性护理操作。因此, 由专科护士教授照顾者如下技能。如放置早产儿舒适体位、更换尿布、尿量评估、脐带护理、口腔护理、母乳抱喂、体温测量、测体重、洗澡、抚触等。教授照顾者避免早产儿感染的相关措施, 包括手卫生、喂奶用具的清洁消毒、进入病室的穿着要求、正确穿脱隔离衣等, 有呼吸道感染的照顾者应避免接触新生儿等。指导照顾者每日记录早产儿一般情况、体温、心率、体重、大小便、奶量及照顾体会。专科护士结合多种模拟教具和幻灯, 示教或理论讲授照护技能, 确保照顾者掌握早产儿照护的各项内容, 反复培训未掌握照护技能的照顾者, 培训合格后由照顾者负责实施早产儿照护, 护士鼓励照顾者提出疑惑, 及时进行解答与反馈, 强化家长作为照顾核心力量的家庭参与式照护理念。
 
 
(3) 制订出院计划团队成员与早产儿照顾者共同制订早产儿个性化的出院计划, 包括日常用药、营养、护理、生长发育指标的观察、早产儿日常保健等各方面内容, 保证早产儿及其照顾者能顺利从医院过渡到家庭。告知早产儿出院后的护理方案及注意事项等, 教会其观察早产儿的异常反应 (如吐奶、呛咳、脐带感染、尿布疹等) 及紧急应对措施。
 
1.2.2 对照组干预方法
 
 
采用NICU常规护理模式照护早产儿, 每日由护士完成24 h的护理工作。NICU保持合理的温度湿度, 每日进行常规清洁消毒 (同预出院病房) 。早产儿家长每日探视早产儿30 min, 由主管医生及责任护士向家长介绍早产儿目前病情及治疗情况。不能探视的家长可电话向医护人员询问患儿病情。出院时由医生和护士对早产儿父母进行早产儿相关的健康指导与相关技能的教授, 包括新生儿沐浴、脐带护理、出院带药等, 并告知复诊时间。两组责任护士护理能力具有可比性。
 
1.3 评价指标
 
1.3.1 早产儿家长照顾能力
 
 
采用早产儿家长照顾能力问卷[8]进行评价, 问卷分为早产儿照护知识、照护技术、照护能力3个部分, 共18个条目。每个条目从“非常不了解”到“非常了解”分别计1~5分。总分为所有条目得分总和。问卷由早产儿家长根据自己的早产儿照护能力水平进行填写。问卷的Cronbach'sα系数为0.956, 内容效度为0.98。
 
1.3.2 早产儿家长焦虑情绪
 
 
采用中文版广泛性焦虑量表 (Generalized Anxiety Disorder Scale, GAD-7) 评估家长的焦虑状况。量表共7个条目, 总分范围为0~21分。0~4分为没有焦虑, 5~9分为轻度焦虑, 10~14分为中度焦虑, 15~21分为重度焦虑。中文版GAD-7的Cronbach'sα系数为0.898, 灵敏度为86.2%, 特异度为95.5%, 一致性检验Kappa值为0.825[9]。
 
1.3.3 院内感染发生情况
 
 
根据2001年原卫生部[10]颁布的医院感染诊断标准, 医院感染是指住院患者在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发病的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染也属于院内感染。收集两组早产儿住院期间和出院后48 h内的感染发生例次, 包括肺部感染、泌尿系统感染、皮肤、脐带等部位的感染。
 
1.4 资料收集方法
 
 
所有问卷收集均由研究者当场发放并回收, 发放前解释研究目的和问卷填写方法, 取得家长配合。基线照护能力问卷在两组早产儿母亲来NICU探视时, 由研究人员发放并收集。干预后两组的照护能力及焦虑量表由早产儿出院前向早产儿母亲发放并收集。两组分别发放问卷48份, 均回收有效问卷48份, 有效回收率为100%。两组早产儿院内感染发生例次的数据从住院病历及随访资料 (医护人员常规电话随访) 获得。发生计为是, 未发生计为否。
 
1.5 统计学方法
 
 
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数、标准差描述, 计数资料采用例数描述。通过t检验对计量资料进行比较分析。
 
2 结果
 
2.1 研究对象的一般资料
 
 
两组患儿均为早产儿。实验组48例, 其中男32例, 女16例。出生胎龄 (29.34±2.79) 周, 出生体重 (1.240±0.314) kg。分娩方式:剖宫产38例, 阴道分娩10例。出生1 min Apgar评分为 (8.03±2.70) 分, 5 min Apgar评分为 (9.50±1.80) 分。总住院天数为 (65.22±13.82) d, 其中预出院病房住院时间3~5 (4.16±0.58) d。对照组共48例, 其中男30例, 女18例。出生胎龄 (30.24±3.79) 周, 出生体重 (1.320±0.414) kg。分娩方式:剖宫产35例, 阴道分娩13例。出生1 min Apgar评分为 (8.32±1.98) 分, 5 min Apgar评分为 (9.61±2.03) 分。总住院天数为 (67.01±15.47) d。两组早产儿一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
 
 
实验组患儿母亲年龄 (29.56±4.89) 岁, 38名有职业, 文化程度本科以上36名, 基线照顾能力总分为 (50.29±12.76) 分。对照组患儿母亲年龄 (30.02±3.98) 岁, 36名有职业, 文化程度本科以上32名, 基线照顾能力总分为 (51.36±10.96) 分。两组患儿母亲年龄、职业、文化程度、基础照顾能力比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
 
2.2 两组评价指标比较
 
 
出院时实验组家长照顾能力在照顾能力总分, 以及照护技术、照护能力2个维度得分均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。出院时实验组照顾者GAD-7得分为 (17.78±2.45) 分, 对照组为 (18.21±4.43) 分, 两组比较, 差异有统计学意义 (t=3.502, P=0.001) 。两组早产儿均无院内感染发生。
 
3 讨论
 
3.1 建立家庭参与式早产儿预出院病房可以提高早产儿家长的照护能力
 
 
表1 两组早产儿出院前家长照顾能力比较 (分, ±s)     下载原表 
表1 两组早产儿出院前家长照顾能力比较 (分, ±s)   
 
协助早产儿家长掌握专业的育儿知识与技能, 有助于帮助其尽早胜任照顾者角色是早产儿保健专业领域的共识, 由此逐渐衍生了袋鼠式照顾、以家庭为中心的护理等理念[11]。但有研究[12-13]指出, 以上理论都是由专业护士主导实践, 家长大多只是被动接受或学习, 有家长甚至描述自己只是作为“旁观者”, 并没有真正主动承担照顾者的角色实践育儿相关操作, 在早产儿出院回家后, 家长不具备娴熟的照顾技能导致早产儿重返NICU;且目前国内NICU全封闭管理或短暂的探视在时间上无法保证家长有充足的实践学习时间。家庭参与式照护的关键理念是将家长纳入团队中, 鼓励家长作为照顾者的核心, 变被动学习为主动实践[5]。预出院病房的建立, 在时间和空间上都为家长提供了母乳喂养、脐带护理等良好的技能训练契机。较之NICU紧张严肃的工作环境, 独立温馨的病室创造了真实家庭中家长完全作为早产儿照顾者的模拟环境, 真正实现了从医院到家庭的平稳过渡。多种模拟教具的应用也辅助提高了家长的早产儿照顾能力。本研究中两组照顾知识上差异无统计学意义, 可能与对照组家长同样会从宣教材料、网络等获取早产儿照护知识有关。
 
3.2 建立家庭参与式早产儿预出院病房可以降低早产儿家长的焦虑情绪
 
 
国内外研究[14-15]显示, 早产儿的出生和预后的不确定性对早产儿父母无疑是危机事件, 早产儿较正常新生儿有更大的心理压力和更多的焦虑情绪。NICU封闭式管理模式导致亲子分离, 更加重了早产儿的心理负担, 是引起早产儿焦虑的主要因素[16]。本研究显示, 通过预出院病房的建立, 早产儿家长能够进入NICU, 可以抚触、抱喂早产儿, 满足了家长的角色需求, 长时间的照护与陪伴患儿, 同样增强了对早产儿异常情况的识别和处理能力, 增强了家长照顾早产儿的信心, 进一步减轻了家长的焦虑情绪。此外, 家长通过与专业医护人员沟通, 及时了解早产儿的特点和习惯, 有助于缓解家长由于信息不畅所导致的焦虑情绪。O'Brien[6]证实FIC模式可以显著降低家长焦虑情绪, 本研究与其研究结果一致。值得注意的是, 本研究中两组家长的焦虑水平差异不大, 且都处于重度焦虑水平, 可能与我院作为北京市危重症产妇转诊医院及朝阳区危重症产妇转诊医院, 收治的孕妇及早产儿病情普遍较重, 导致家长对早产儿有更多的焦虑情绪有关。
 
3.3 建立家庭参与式早产儿预出院病房不会增加新生儿感染
 
 
本研究显示, 转入预出院病房的早产儿未发生新生儿感染。国内目前NICU采用全封闭式管理模式大多考虑避免交叉感染。国内外研究[3,6,17]实施家庭参与式照护, 也未发生新生儿感染。有研究[18]指出, 预出院病房有家长陪伴, 无形中对与早产儿接触的所有人员都起到了监督作用, 与只有医护人员参与照护的传统NICU相比, 预出院病房中照护人员的手卫生依从性更高。此外, 研究[19]证实, 早产儿与母亲的皮肤接触和母乳喂养, 为早产儿提供了天然的免疫力。另外, 本研究中特别强调病房环境的清洁消毒、照顾者手卫生的执行以及隔离制度的培训等, 对避免病原菌的播散和交叉传播也提供了有力保障。
 
4 小结
 
 
本研究基于家庭参与式照护理念建立预出院病房, 基于目前我国医疗体制对改革新生儿照顾模式进行了有益尝试。通过多学科团队的组建、提供硬件设施配备及环境保障、照顾者培训等综合措施, 预出院病房的建立可以有效提高早产儿家长的照顾能力, 降低家长焦虑情绪。但由于病房的空间限制, 导致样本量较少。可在未来的研究中进一步扩大样本量, 并尝试多中心研究, 加强早产儿长期随访, 进一步观察预出院病房建立的远期效果。
 

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文章名称:家庭参与式早产儿预出院病房的建立及效果评价

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