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不同握球时间对PICC置管患者腋静脉血液流速的影响

分类:(二) 发表时间:2019-08-09

PICC是肿瘤患者常用的静脉输液通路, 具有留置时间长、创伤小、静脉穿刺成功率高等优点[1]。在导管留置期间可能会出现感染、静脉炎或静脉血栓等并发症。静脉血栓的出现可能会导致
 
PICC是肿瘤患者常用的静脉输液通路, 具有留置时间长、创伤小、静脉穿刺成功率高等优点[1]。在导管留置期间可能会出现感染、静脉炎或静脉血栓等并发症。静脉血栓的出现可能会导致治疗中断。静脉血栓重在预防, 包括药物预防和物理预防。研究[2]表明, 常规使用抗凝药并没有降低血栓的发生率, 且美国临床实践指南[3]中不推荐使用药物预防PICC导管相关性血栓;物理预防包括置管侧上肢反复握拳、海绵球、电子握力器或其他肢体活动等方法。握拳时患者手中无实物, 容易被转移注意力;握力器比较昂贵, 患者的住院成本增加;肢体活动动作复杂, 患者难以接受;现国内各医院指导PICC置管患者采用握松海绵球的方法预防血栓。关于握球锻炼并没有统一的标准和规范, 没有考虑患者的个体差异性, 患者的依从性较差;文献中关于握球持续时间描述为“握10 s、松10 s”[4], 在预实验中患者很难坚持完成上述动作, 因此, 本研究通过观察PICC置管后肿瘤患者在不同握球持续时间下静脉血管的变化, 从而确定适宜的握球持续时间, 为后续研究与临床实践提供理论依据。
 
1 对象与方法
 
1.1 研究对象
 
 
采用便利抽样的方法, 选取2018年7月—10月北京市某三级甲等医院肿瘤内科置入PICC的85例肿瘤患者, 本研究符合医院伦理委员会的要求并获得批准, 患者均知情同意且自愿参加本研究。纳入标准:年龄>18岁;理解力正常;穿刺点在肘窝上方;本院置管的肿瘤患者;导管选用的均是同一公司生产的三向瓣膜式PICC导管 (导管型号4 Fr, 长度60 cm, 内径0.85 mm) ;由具有PICC置管资质的专科护士进行评估、置管、维护, 置管静脉均为贵要静脉, 且一次性穿刺成功。排除标准:病情危重不能配合者;手功能障碍者;血液病患者;B超检查有上肢静脉血栓者。
 
1.2 研究方法
 
1.2.1 研究条件
 
 
(1) 时间:选择08:00—12:00、14:00—18:00, 避开患者的治疗、就餐和休息时间;病房温度保持在22~24℃, 受试者平卧位休息15 min。
 
 
(2) 体位:根据美国手功能治疗师协会推荐的标准握力测试姿势[5], 受试者取坐位, 双足自然置于地面, 屈膝屈髋90°, 肩内收中立, 屈肘90°, 前臂中立位。
 
 
(3) 最大握力的测量[6]:指置入PICC侧手臂使用最大力紧握电子握力器内外握柄, 连续测量2次取最大值。2次测量之间需要休息60 s, 测量时电子握力器不能接触身体和衣服, 禁止屈臂、弯腰或蹬足。
 
 
(4) 仪器设备:测量所选用的电子握力器是由某公司制造, 型号EH101, 量程范围为0~900 N, 分度值为1 N, 握力器净重0.35 kg。握力器可根据受试者手的大小调节手柄, 方便测量;测量精度高, 自动显示峰值, 便于读取结果。握力球选用的是由同一厂家生产的海绵球, 体积80 cm3, 型号、大小、材质均一致。
 
1.2.2 干预方案
 
 
握球方案拟订为置管侧手臂使用80%最大握力[7], 以每次握25下[8]、每天握3次, 2次测量之间至少需要休息20 min[4]。
 
 
使用气囊和砝码进行对比握力后发现, 精密测力仪所测得的握力值与受试者与所用握力的大小有关, 与手中所握物体 (气囊或砝码) 的形变无关。由此可忽略海绵球的形变因素, 使用某一范围的压力握海绵球后测量患者置管侧血流动力学的变化, 将握球所使用的握力具体化。在正式研究前, 受试者使用电子握力器测量最大握力并计算出80%最大握力;受试者用80%最大握力反复使用握力器感受握力。采用自身前后对照的方法, 记录受试者在静息状态和每次握球后 (握1 s松1 s、握2 s松2 s、握3 s松3 s、握4 s松4 s、握5 s松5 s、握6 s松6 s、握7 s松7 s、握8 s松8 s、握9 s松9 s、握10 s松10 s) 静脉血管的变化情况, 经过统计分析后得出结论。在正式开始研究前随机选取5例受试者 (男2例, 女3例) 进行预实验, 根据预实验的结果将研究方案调整为:采用自身前后对照的方法, 记录受试者在静息状态以及每次握球后 (握1 s松1 s、握2 s松2 s、握3 s松3 s、握4 s松4 s、握5 s松5 s) 的静脉血管的变化情况。
 
1.2.3 研究工具
 
1.2.3. 1 一般资料调查表
 
 
由研究者自行设计患者的一般资料调查表, 调查表包括患者的年龄、性别、疾病诊断、文化程度、置管手臂、导管置入长度、臂围等信息。
 
1.2.3. 2 评价工具
 
 
测量所选用的超声诊断仪是由某公司生产的便携式全数字彩色超声诊断仪, 探头频率2.5~5.0 MHz, 研究者使用便携式超声诊断仪监测受试者在休息状态和不同握球持续时间的上肢腋静脉血管的变化情况。所有的超声检查结果均由同一研究者使用同一仪器测量。
 
 
研究者在超声监测下确定测量位置并标记 (置管静脉无菌贴膜上方2~5 cm) , 患者每次握球前后使用便携式超声诊断仪进行测量, 研究者在B模式下沿血管走行作横切面显示, 冻结后截图, 测量并记录血管直径;调至PW模式刷新后进入彩色血流多普勒模式, 沿血管走行作纵切面显示, 观察彩色多普勒血流情况, 待频谱曲线呈稳定波形后冻结并截图频谱曲线, 测量并记录血流速度和血管压力。所有操作均在患者病房完成。
 
1.2.4 资料收集方法
 
 
研究者分别于握球前 (静息状态) 和握球后测量、收集、记录置管侧上肢腋静脉的血管直径、血流速度和血管压力等数据资料。研究开始前, 由固定的研究者向受试者说明本研究的意义和握力的测量方法等细节, 及时解答患者的疑问, 取得受试者的理解和配合, 保证研究的顺利开展。所有的数据资料当场记录完毕, 保存超声图片, 便于后期对数据有疑问时核查原始资料。
 
1.2.5 统计学方法
 
 
研究所得的数据资料使用Excel 2003录入计算机, 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析, 计数资料用例数表示, 计量资料用均数±标准差表示;多组比较先采用单因素方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
 
2 结果
 
2.1 研究对象的一般资料
 
 
本研究共纳入85例肿瘤患者, 其中男35例, 女50例;年龄31~76 (52.11±10.53) 岁。患者的疾病类型分别为乳腺癌28例, 大肠癌19例, 肺癌15例, 胃癌5例, 卵巢癌5例, 宫颈癌2例, 鼻咽癌2例, 恶性淋巴瘤2例, 其他7例。置管静脉均为贵要静脉, 其中, 左侧手臂49例, 右侧手臂36例;臂围 (肘横纹上方10 cm处) 为21~36 (25.99±2.99) cm;置管长度为35~53 (43.15±3.66) cm。
 
2.2 不同握球持续时间对静脉血管直径、血流速度和血管压力的影响
 
 
与静息状态相比, 不同握力持续时间对静脉血管直径、血流速度和血管压力的影响有统计学意义 (P<0.05) , 其中握1 s松1 s时静脉血管直径最大 (4.36±0.68) mm, 握2 s松2 s时静脉血流速度最大 (23.17±7.09) cm/s、静脉血管压力最大 (0.17±0.13) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 见表1。
 
3 讨论
 
3.1 PICC置管患者进行上肢功能锻炼对预防静脉血栓形成具有重要意义
 
 
上肢功能锻炼的作用机制是通过快速重复握松拳达到挤压肌肉群, 刺激肌肉收缩, 增强肌力, 促进上肢静脉血液和淋巴回流, 改善血流动力学;肌肉收缩对血管壁形成的挤压力是静脉血液回流的主要作用力[7]。相关研究[9-10]显示, 积极的功能锻炼对减轻上肢关节肿胀、降低静脉血栓的发生率等有显著的促进作用。
 
 
静脉输液实践标准[11]建议置管后患者尽早开始上肢功能锻炼, 但并没有给出具体的锻炼方案, 临床上在置管后常规指导患者使用最大力每天握100~1 000下, 每次握5~10 s, 每天握4~6次。例如, 王敏[12]建议置管后的患者每次握10 s, 休息10 s, 重复20~25次, 本研究随机纳入了5例肿瘤患者进行预实验, 其中1例患者在5 s时主诉疲乏感明显, 1例患者在8 s时放弃。本研究预实验发现手握海绵球按照握住10 s休息10 s对PICC置管患者来说难以坚持, 说明文献中所描述的握10 s松10 s的方法并不适用于临床。研究[13]证明, 持续有节奏的握球运动对扩张血管, 促进血液流动有显著的作用, 但过度的握球锻炼可导致肌肉疲劳和手部不适, 这种不适可通过有节奏的握-松动作和短暂的休息间隔缓解。
 
3.2 每次握球2 s休息2 s的锻炼能够提高静脉血流速度和静脉血管压力
 
 
与静息状态下的静脉血管相比, 不同握球持续时间对静脉血管直径、血流速度和血管压力的影响有统计学意义 (P<0.05) , 其中握1 s松1 s时静脉血管直径最大 (4.36±0.68) mm, 握2 s松2 s时静脉血流速度最大 (23.17±7.09) cm/s, 握2 s松2 s时静脉血管压力最大 (0.17±0.13) mmHg。随着握球持续时间的增加, 静脉血管直径、血流速度和血管压力的变化趋势是先上升后下降, 分析其原因可能如下:患者持续握球对肌肉产生持续的挤压, 上腔静脉压力增高, 可使静脉血液充分回流;松球时挤压作用消失, 静脉血管的压力下降, 血液回流到上腔静脉, 通过反复握松的动作起到泵的作用, 促进血液流动。随着握球持续时间的不断增加, 患者出现手酸、耐力下降、上肢疲劳等不适, 肌肉对静脉血管的作用效果反而会下降, 并非临床经验和文献中描述的“握10 s松10 s或握5~10 s松5~10 s”时效果最好。COOK等[14]经过研究证实了握拳收缩引起的血流变化反应在开始握力时非常迅速 (肌肉收缩后1~2 s) , 收缩后2~5 s达到高峰。此外, 握球收缩的峰值血流速度变化与肌肉收缩力直接相关, 说明握球运动与血流动力学之间存在直接的刺激-反应关系, 并且骨骼肌收缩持续时间影响人体在稳定状态下握力运动中的肌肉血流量。
 
 
表1 握球持续时间对上肢腋静脉血流动力学的影响 (±s)     下载原表 
表1 握球持续时间对上肢腋静脉血流动力学的影响 (±s)   
 
本研究结果显示, 每次握球按照持续2 s休息2 s的锻炼方法对扩大上肢静脉血管直径, 提高血流速度和血管压力都有较好的作用, 为指导临床实践和后续研究提供了科学的参考依据。
 
4 结论
 
 
对于PICC置管的肿瘤患者来说, 上肢功能锻炼有助于恢复肢体的功能活动、预防导管相关性血栓等。随着握球持续时间的延长, 肌肉收缩的作用逐渐减弱, 血流速度、血管直径和血管压力的变化呈下降趋势, 因此, 握球锻炼时并非握的时间越久越好。根据本研究的结果, 肿瘤患者按照握球持续2 s休息2 s的方法进行握球锻炼能够明显改善上肢静脉的血液循环, 提高患者锻炼的依从性, 为指导患者科学进行功能锻炼提供了参考依据。但是由于研究时间和条件的限制, 本研究也存在着以下两点局限性, 本研究未验证研究结果对预防血栓的效果, 后期将在临床进行验证;研究纳入的样本量较少, 将扩大样本量进一步观察握球持续时间对静脉血管的影响。
 

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